Аортокоронарное шунтирование без экстракорпорального кровообращения

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), проводимое без экстракорпорального кровообращения (ЭКК), называется безнасосным (off-pump) АКШ (БНАКШ). Некоторые кардиохирурги считают его предпочтительным методом. В ряде медицинских центров практически все АКШ производятся без перехода на ЭКК; в других центрах — напротив, практически ни одно АКШ не проводится по off-pump методике; в третьих выбор методики осуществляется индивидуально для каждого пациента. Проведение АКШ ассоциируется со значительным риском осложнений. Однако преимущества АКШ без ЭКК до сих пор неизвестны. Ряд наблюдений позволяет предположить, что показатели ранней и отсроченной выживаемости улучшаются. Пациентам после БНАКШ в более ранние сроки производится экстубация, они проводят меньшее время в отделении интенсивной терапии и раньше выписываются из стационара.

АКШ без экстракорпорального кровообращения и анестезия

А. При планировании анестезии для БНАКШ примите во внимание следующие факторы. Определите функциональные показатели миокарда и оцените наличие других заболеваний. Ознакомьтесь с данными катетеризации для определения локализации и тяжести поражения коронарных артерий. Во время БНАКШ закупорка дистальных пораженных артерий и коронарных артерий с выраженным стенозом может не повлечь за собой гемодинамических эффектов, так как дистальные артерии снабжают кровью малые участки миокарда, а участки миокарда, снабжаемые основными артериями с выраженным стенозом, вероятно, имеют коллатеральные источники кровоснабжения. В противоположность этому, окклюзия проксимальных участков артерий (то есть в зоне риска большая площадь миокарда) или меньшая степень окклюзии сосудов (то есть менее выраженные коллатерали) могут привести к развитию тяжелой ишемии миокарда с гемодинамическими последствиями. Также обратите внимание на наличие или отсутствие сопутствующих повреждений клапанов.

Б. Важное условие — осуществление мониторинга. Стандартом по мониторингу являются рекомендации Американского общества анестезиологов. Всегда осуществляйте катетеризацию периферической артерии и центральной вены. Катетеризация легочной артерии не обязательна. Оцените необходимость проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), которая не только полезна для оценки функции сердца и выявления свежих нарушений движения стенок сердца, но также позволяет выявлять выраженный атероматоз аорты, при котором манипуляции на аорте предпочтительней не проводить. Во время БНАКШ поддерживайте на должном уровне температуру в операционной и постоянно мониторируйте температуру тела пациента. Гораздо сложнее во время данной процедуры поддерживать на необходимом уровне температуру тела из-за того, что пациент не согревается аппаратом ЭКК.

В. Для проведения БНАКШ часто выбирают ускоренные (fast-track) анестезиологические методики, которые позволяют осуществлять раннюю экстубацию в операционной. Имеются сообщения, что многие методы анестезии оказались эффективными для достижения данных целей. Убедитесь в том, что при планировании методики анестезии обсуждено послеоперационное обезболивание. Подумайте о постановке эпидурального катетера в грудном отделе, интратекальном введении опиоидов, проведении паравертебральной блокады для осуществления обезболивания в послеоперационном периоде.

Г. Во время БНАКШ возможно развитие гемодинамической нестабильности. Предоперационные функциональные показатели миокарда и количество хирургических манипуляций на сердце служат основными факторами, определяющими гемодинамическую стабильность. Для сведения к минимуму гипотензии проведите инфузионную терапию в должном объеме в самом начале оперативного вмешательства. При необходимости для обеспечения стабильности гемодинамики используйте вазоактивные препараты, такие как допамин, адреналин и норадреналин.

Д. Протоколы антикоагулянтной терапии имеют отличия в различных медицинских центрах. В некоторых центрах при БНАКШ принято назначать значительно более низкие дозы гепарина, чем при АКШ с ЭКК. В других центрах используют полноценную гипокоагуляцию с последующим ее устранением путем введения протамина в конце вмешательства. Некоторые клиницисты во избежание послеоперационной окклюзии шунта применяют после БНАКШ антитромбоцитарные препараты.