Функциональное эндоскопическое вмешательство на синусах (ФЭВС)

Функциональное эндоскопическое вмешательство на синусах (ФЭВС) проводится пациентам с хроническими синуситами, рефрактерными к медикаментозной терапии. У пациентов с хроническим синуситом имеются гнойные носовые выделения, распирающие головные боли в проекциях пазух, закупорка синусов, скопление секрета в ротоглотке, расстройство обоняния и (реже) кашель, астма и поражение органа слуха. Реже показаниями к ФЭВС являются рецидивирующие острые синуситы, симптоматические носовые полипы (чаще всего оториноларингологи проводят удаление полипов в носу лазером), мукоцеле, инородные тела, рецидивирующие носовые кровотечения, пломбирование мест истечения СМЖ, биопсия образований полости носа, декомпрессия орбиты и вмешательства на гипоталамусе. ФЭВС имеет два преимущества над операцией Калдвелла Люка и более традиционными вмешательствами на синусах. Нормальная слизистая оболочка синусов остается интактной, что обеспечивает сохранение ее функции, а также сохраняется собственная костная ткань синусов, через которую осуществляется мукоцилиарный клиренс, что обеспечивает сохранение большего количества функционирующих отверстий синусов.

Анестезия при функциональном эндоскопическом вмешательстве на синусах

А. Среди пациентов с носовыми полипами и астмой часто встречается астматическая триада, которая характеризуется непереносимостью аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. Пациенты с астматической триадой склонны к более тяжелому течению астмы и полипоза, к более выраженным кровотечениям, среди данной группы повышена частота рецидивирования полипов и симптомов. В предоперационном периоде осуществляйте лечение таких больных системным введением стероидов в течение 4-5 дней, что уменьшает размер полипов и объем интраоперационной кровопотери. В предоперационном периоде скорректируйте лечение астмы. В некоторых случаях пациентам с кистозным фиброзом перед проведением вмешательства требуется в/в введение антибиотиков.

Лечение активного инфекционного процесса и воспаления в предоперационном периоде может снизить объем интраоперационной кровопотери. Применение в предоперационном периоде сосудосуживающих носовых спреев (например, оксиметазолина), контроль гипертензии и использование анестезиологических методик, вызывающих минимальное расширение сосудов (с или без контролируемой гипотензией) также позволяют снизить объем интраоперационной кровопотери.

Б. Комбинированная местная анестезия (сочетание орошения и инфильтрации) имеет такие преимущества, как быстрая индукция и прекращение действия, меньший объем кровопотери на фоне вазодилатации и пребывание пациента в сознании, что позволяет ему информировать хирурга о травме орбитальной надкостницы или кости (хотя данная информация не всегда подтверждается). Местная (аппликационная) анестезия может быть достигнута путем применения раствора или кристаллов кокаина (помните о риске применения кокаина) и закладки в носовые ходы тампонов, смоченных 4%-м раствором лидокаина, в частности в средний носовой ход и в область клиновиднонебного ганглия. Для инфильтрационной анестезии применяется раствор 1%-го лидокаина с адреналином (1:100 000), который вводится в области среднего носового хода а также в области клина клиновидной кости (в случае вмешательства на синусе клиновидной кости).

В интраоперационном периоде важное значение имеет гемостаз, для достижения которого может понадобиться периодическое введение тампонов, смоченных раствором вазоконстриктора. Излияние крови в глотку может ограничить дозу вводимых опиоидов и седативных препаратов (риск аспирации и ларингоспазма) и объем хирургического вмешательства. Во время вмешательства, проводимого под местной анестезией, обращайте внимание на признаки изменения ментального статуса, возбуждение или спутанность сознания, обусловленные передозировкой седативных препаратов и гипоксией, токсическим действием препаратов и попаданием в полость черепа. Осуществляйте кислородную поддержку: помните о возможности воспламенения.

В. Общая анестезия требуется пациентам с распространенным поражением синусов, либо при наличии опасений по поводу развития гиперреактивности дыхательных путей, вызванных кровотечением. Проводите оротрахельную интубацию эндотрахеальной трубкой с манжеткой. С целью снижения гиперреактивности во время ларингоскопии произведите местное орошение голосовых связок и трахеи лидокаином. Для снижения риска развития ларингоспазма, вызванного кровотечением, в интраоперационном периоде можно применять глоточные карманы, в послеоперационном периоде — тампонирование носовых ходов. Миорелаксация не является обязательным условием для проведения вмешательства; достаточно применения ингаляционных анестетиков (с или без контролируемой вентиляции), если только не требуется проведения сбалансированной анестезии по медицинским показаниям. Помните о риске развития аритмий при использовании адреналин содержащих растворов на фоне использования ингаляционных анестетиков галогенного ряда. Для сведения к минимуму кашлевой реакции и риска кровотечения, в результате натуживания пациента, рассмотрите возможность проведения экстубации на фоне действия анестезии в положении с запрокинутой головой. Имеется риск развития отека легких, вызванного отрицательным давлением.

Г. Осуществляйте раннюю диагностику и лечение внутричерепных и внутриорбитальных осложнений ФЭВС. Проводите адекватную терапию послеоперационной боли. Даже при наличии тампона в носовых ходах часть крови будет попадать в глотку и проглатываться. Предупреждайте возникновение рвоты путем применения противорвотных препаратов. Основной послеоперационный риск для анестезиолога представляет продолжающееся носовое кровотечение, которое может привести к гиповолемии, обструкции дыхательных путей кровью или в результате ларингоспазма. При развитии у пациента беспокойства наиболее вероятными его причинами могут быть болевой синдром, гиповолемия или гипоксия (в порядке увеличения частоты встречаемости), но в первую очередь следует исключать гипоксию.